甲方：           年龄：   住址：           身份证号码：

乙方：           年龄：   住址：           身份证号码：

丙方：

丁方：
 

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就2011年    月    日发生在       方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

一、各方确认甲方于2011年   月  日在工作中于      工地受伤，后丙方垫付甲方    万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；

二、甲方于2011年  月  日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即  方责任为   %，   方责任为  %，  方责任为    %；

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币     元整（大写：    万元  ）；  方支付  方垫付甲方的各种费用    元（大写：  万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

 五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式   份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
 

甲 方(签字)：

乙 方(签字)：

丙方：

丁方 ：

见证人（签字）：

签约日期：    年  月  日

签约地点：XXX