区（县）财政局、国税局和地税局：
根据北京市营业税改征增值税相关扶持政策，我公司经计算属于税负增加的试点企业，符合申请财政扶持资金政策规定，现将我公司 年 月至 月情况说明如下：
累计应税服务增值税不含税销售额： 元
累计应税服务增值税应纳税额： 元
累计应税服务增值税实际缴纳增值税额： 元
累计按原营业税政策应纳的营业税额： 元
累计税负增加额： 元
本次申请拔付金额： 元
以上情况均真实准确，请贵局批准我公司的申请。

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公司（公章）
年 月 日